糖尿病足的故事(六)——健康教育 糖尿病足(Diabetic Foot Ulceration,DFU)是指糖尿病患者由于合并神经病变和不同程度下肢微细血管病变而导致足部感染、缺血、溃疡形成及深部组织的破坏。针对糖尿病足,需要有效的健康教育、控制血糖、全身状况调理、下肢血管的再通再生、局部伤口处理,才能达到事半功倍的效果。 一、健康教育 每年11月14日为联合国糖尿病日,目的就是要加强对糖尿病宣传教育、防治和监测,提高对糖尿病的认识。 1. 血糖监测 笔者自从开始研究糖尿病足以来,收治的病人当中,大部份患者不知道自已有糖尿病多年,只是因为足部溃烂,不能自行愈合,无法硬撑下去才到医院,一查被告之有糖尿病。其实,发现糖尿病真不是困难的事情,如今医学如此先进,每年去医院作一个常规体检,基本上都能发现粮尿病,而不是要拖拖拉拉,直到足部都溃烂了,才想到去医院。当我们身体出现“三多一少”时候,务必要重视,也是就多尿、多饮、多食、体重下降,空腹血糖>7.0 mmol/L或者餐后两小时血糖>11.1mmol/L,那就是糖尿病了,医生会给你说,对不起,你与糖尿病结亲了,永远相伴相随、形影不离。 2. 控制饮食 学会营养调节,包括计算热量摄入、对各营养物质成分的分析、合理分配糖、蛋白质、脂肪,将这些计算好以后,换算成食品后制定食谱,配合好药物治疗,养成良好习惯,长期控制饮食。糖尿病患者禁食葡萄、荔枝、樱桃、橙子、菠萝等等含糖高的水果,多食苦瓜、洋葱、韭菜等等纤维素多的蔬菜。关于饮食控制,是极其重要的一部分,很多糖尿病者,都能通过饮食控制而获得很好的效果,所谓食药同源就是这个道理。由于涉及内容太多,本篇一时讲不完,如对此感兴趣者可以与在下私聊。 3. 早期治疗 只要诊断糖尿病,就要早期治疗。包括饮食治疗(已述)、运动治疗、药物治疗。这被糖尿病专家比作治疗糖尿病的三匹战马。有规律的运动可增加胰岛素敏感性,有助于控制血糖,减少心血管危险因素,减轻体重。运动治疗的原则要注意个体化、安全,从小量开始,逐步增加。
糖尿足的故事(五)——溃疡分级如同分清是非 糖尿病足一般是慢性缺血,病程迁延不愈。短则几个月,长则几十年。在这慢长的岁月之中,不断侵袭着机体,冰冷、麻木、凉痛、溃烂、干性坏疽、化脓等等,伴随着阵阵恶臭,构成了生活的主旋律。一家人都会围绕着它四处奔波,寻天下名院名医,欲除之而后快。然而,这老冤家似乎铁了心跟定你了,非得与你生死相随,致死不渝。 “治不好”三个字,成了医生的口头婵,全世界无数的内外科专家为此绞尽脑汁,至今仍然缺乏完善的治疗措施。终于,它被冠以“不死的癌症”之称而名扬四海。 ……. 分清糖尿病足的严重程度,搞清楚自己要做啥,对所有糖尿病足患者都是一种负责的态度。按照病因可将糖尿病足溃疡和坏疽分为: 1)神经性、2)缺血性、3)混合性三类。 早期没有明显缺血的足溃疡,往往合并感染,其溃疡相对容易痊愈,那些江湖传言的灵丹妙药,敷上一段时间,一般都能治愈。 到了后期,由于严重缺血,溃疡很难愈合。根据溃疡的深度和分期的严重程度,截肢率相应增加: 1)非感染、非缺血的溃疡,一般不截肢; 2)一旦溃疡深及骨组织,形成髓炎,其截肢率将大增加; 3)若感染、缺血并存,肢体几乎难以保全,而且截肢平面很高,有的需要截到膝下或大腿。 应用最广的、最经典的Wagner分级法将糖尿病足分为6级,即0--5级。 0级:下肢有糖尿病神经病变和/或血管病变,但足部无任何疮面。定期随访、加强足保护,防止足溃疡的发生。这暂时还不能被诊断为糖尿病足,但离糖尿病足不远,属于糖尿病足的危险分子,教育、教育、再教育就至关重要。 1级:足部发生溃疡,但溃疡较表浅,多位于皮下,未达筋膜。处理这类溃疡容易,一般均能痊愈。 2级:溃疡深达筋膜,未至深部肌肉。以现有的国内外技术水平,这类患者如果处理得当,一般也能治愈。 3级:溃疡病变深入肌肉、骨骼。这就需要经过较长时间的、包括应用抗生素、微血管的再生再通技术应用等等,综合治疗才能保腿。 4级:局限性坏疽,一般为足趾的坏疽,也就是看到足趾变成黑色干瘪的样子,由于足趾功能已失,需要截掉这些坏死的足趾,足的功能一般能保留。 5级:全足坏疽。一般需要截肢,而且截肢水平相对要高。舍不得截肢往往危害更大,可能会导致贫血、低蛋白血症、严重感染、毒血症、脓毒血症、多脏器功能障碍等等并发症。 因此,分清糖尿病足的严重程度,才能选择合理的治疗方案、保存肢体现有的功能。值得重视的是糖尿病足患者往往全身基础条件差,合并多种并发症,要根据相应的情况制订治疗方案,切忌一味的保肢治疗。
糖尿足的故事(四)——为啥足会烂 22年前,那时候我还在上海第二军医大学读研究生,临床学习医院是长征医院。有一天早上刚上班,护士长笑眯眯塞给我一个病人,说是啥啥关系,嘿嘿,一看她那眼神,就有一种不祥的预感。刚走到病床边,就有一股恶臭袭来,带着甜腥味。我去,想起护士长的眼神,就知道准没有啥好事情。那一瞬间,我真怨鼻子为啥就非得要那么灵,把这人间的奇味尽收鼻子里,贯穿进胃,让胃跟着翻腾。借故忘了拿听诊器,转身溜出了病房,差点呕吐。记不清在外面歇息了多久,才鼓起劲又进了病房,这一次进病房,就装备齐全了,口罩、帽子、手套、纱布、绷带、换药碗、消毒液,等等,凡是要接触病人疮面的操作,均作了无菌保护。打开疮面一瞧,着实令人受不了的,哦塞,这啥世道,黄白色脓液、混杂着丝丝血迹、周边发黑的腐肉,构成一幅血腥残忍的疮面,伴随着阵阵挥之不去的甜腥味,让人头晕目眩。如此画面,我也不敢多想,以最快的速度换完药就跑了。第一次与糖尿病足亲密接触的机会就这样草草结束了,甚至还没有来得及看清病人啥模样。 ……原来这个病人已经长期糖尿病,足烂了快几年,多处治疗无效,来这儿也是换换药而已,对治愈溃疡早就不抱希望。老教授查房,也不知道为啥,偏偏在这个病人面前停留很长时间,把相关资料反复讲述了又讲述、把溃疡讲解了又讲解,直叫人头皮发麻。 1.长期高血糖,早已经破坏了全身多处的微细血管,使血管的运输营养和排除代谢废物的功能大大减弱,因而足部和小腿的皮肤缺乏营养,皮肤质地变薄,极易破溃。代谢废物不能及时随血液带走排除,长期积累就会形成一块块的色素斑。医生会让病人做血管造影或者血管彩超检查,影像科医生一般都会把检查结果描述得很专业。对于病人来说,很难看懂检查医生的描述或者图像,更别说要据此接受什么治疗计划。即使是普通的、非本专科的医务人员,也往往难以全面理解血管受阻受损的程度和部位。反正,一句话,血管堵了! 2.高血糖所到之处,人体的免疫机能尽受损害,淋巴细胞和中性粒细胞也学会偷懒,就如同生活得甜甜蜜蜜的人富贵了就懒得干粗活、再多的有钱人也干不了多少粗事,对外来入侵的细菌缺乏有效的杀菌吞噬活力,那怕是小小的感染,也会扩大成一个大脓肿。控制不当的情况下,就会累及整个下肢,甚至波及全身,导致脓毒血症、败血症、多处脓肿,多个脏器功能衰竭,最后的结果,嘿嘿,各位看官自己看着办。在这样的情况下,正规医院的医生一定会让病人查血常规、尿常规尿酮,一查就是几十个内容,化验结果显示中性粒细胞往往升高达85%以上,数量多,但工作能力不强。到了后期感染不能完全控制消灭,就成了慢性感染,病灶无法根除,也就是慢性溃疡,时好时坏。血常规的中性粒细胞反应也会降低、数量也会减少,就好比大家对坏人看多了、适应了,看热闹的人就慢慢散伙了。 3.长期高血糖之下,慢性消耗必将导致人体营养缺乏,贫血、低蛋白血症,啥叫营养缺乏,不是因为吃得少,而是吃得再多,也不能充分转化成人体需要的白蛋白,无法快速修复溃烂的足部疮面。这就好比缺乏钢筋水泥,无法建成高楼大厦。肝功能全套化验显示前蛋白低、白蛋白低,往往就是长期消耗的结果。 今天的话说多了,各位看官还是先好好休息,听下回分解。
糖尿足的故事(三)——机理 糖尿病,自古以来,就是闻名天下的一大病种。糖尿病为什么如此出名,如此让人魂牵梦绕。笔者斗胆,一不小心总结出以下原因:1.从古到今,糖尿病多惹上的是富贵子弟、达官贵人、门弟书香者,这些同志往往具体很强大的影响力,一旦患上该病,自然而然会到处就医,寻找灵丹妙药,因而得以宣传开来,古有孙思邈的经典验方《千金方》,现有高科技合成的增敏剂类西药、促胰岛素分泌类西药及人工胰岛素来治疗糖尿病;2.糖尿病危害甚大,一旦患上糖尿病,就好像跟它结亲似的,想甩都甩不掉,很多人硬是没有熬过它,最终栽倒在糖尿病这个冤家的手下;3.糖尿病的并发症甚多,如糖尿病视网膜炎导致眼睛失明,糖尿病肾炎导致肾功能障碍,糖尿病血管炎导致肢体缺血坏死,糖尿病免疫功能下降导致感染难以控制,等等。多少仁人志士、英雄豪杰,无不为糖尿病所折服。 看到那些肉叽叽的、烂唏唏的图片,不要说别人感觉恶心,连我自已也倒胃口。嘿嘿!可是,就有那么一些人,早的时候不知道干啥子去了,偏偏拖到这个份上,才找上门来,居然,还好意思要求我给他彻底治好。 言归正传,东拉西扯的讲了半天,治好糖尿病才是本事,哦,对了,糖尿病一般都治不好,控制血糖浓度就可了。 嘿嘿,态度是关键,怕死的要比不怕死的活得好些,早发现,早治疗。不过,这糖尿病啊,是要分几种类型的,吃喝出来的那种,属于胰岛素依赖型,相对来说好处理,比较简单、不算复杂。要是遇上非胰岛素依赖型,那就够惨了。 针对这种情况,需要一个综合的治疗措施,不是单纯的降血糖。1.提高整体生理机能;2.健康的饮食结构;3.防止并发症;4.降糖药的合理应用。 做到以上4点,糖尿病不难控制,就跟没有患糖尿病一样,可以消遥自在地过日子,甚至遇尔还可以快活一下。
糖尿足的故事(2)——机理 聊起糖尿病足的机理,不得不先说说糖尿病的成因。糖尿病,顾名思义,血糖增高,老是下不去。 当你到医院去体检或化验,空腹血糖是3.6-6.1mmol/L,就可以放心了,还可以消遥几年。如果高于这个值,那么对不起,从此以后,你就跟糖尿病脱不了干系,想躲是躲不开的,我呢,也就有很多话跟你聊哦。 接踵而来便是糖尿病血管硬化、心慌、乏力、多尿多渴饮、肢体远端破溃、坏死、感染,容易感冒、患各种感染性疾病,等等,令人烦不甚烦,反正,只要你不管这些毛病,这些毛病就会来找你。 相关资料显示,我国糖尿病发病率较高,总体人群发病率为1-2%, 老年人发病率更较高。解放以来随人民生活水平的提高, 而日渐增多,城市居民解放前低于1%,现在为1-2%,40岁以上者为3-4%,个别报告退休干部可达12%。农村及山区低于城市。西方工业国家的发病率为2-4%。 所以,生活条件好了,反而容易得这个毛病,俗称‘富贵病’。这样也好,咱们穷人也有出气的地方,就是天天诅咒那些钱多得花不完的官僚、富人,让他们天天海吃海喝,早点患上糖尿病、高血压、高血脂,嘿嘿! “这病咋个患上的呢,我以前身体这么强壮,啥子事情都能干,怎么说这病就来了呢,不会仅仅是因为我吃多了就染上它了吧,那其他人为啥没有呢?”,常常有些不知死活的家伙对此大为疑惑,搞不清原因,凭啥他要患上这毛病,别人没有,似乎对他来说不公平。 要把这个讲清楚还真难哦,往往说多了也是费口舌,简单讲讲吧。 糖尿病的原因很复杂,为多种因素共同作用所致。 一、遗传 在部分糖尿病人中明确有遗传因素影响发病,假如父或母患非胰岛素依赖型糖尿病,子女发病的危险率约为10-5%,如父母均患非胰岛素依赖型糖尿病,则子女的发病危险率更高。如一兄弟发生非胰岛素依赖型糖尿病,则其他兄弟的发病危险率为10-15%。现在多认为部分糖尿病系多基因遗传疾病,不是由某个基因决定的,而是基因量达到或超过其阈值时才有发病的可能。 二、病毒感染 许多糖尿病发生于病毒感染后,例如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等,可能与病毒性胰岛炎有关。 三、自家免疫 部分糖尿病人血清中发现抗胰岛β细胞抗体,给实验动物注射抗胰岛β细胞抗体可以引起糖耐量异常,病理检查也可看到胰岛中有淋巴细胞和嗜酸细胞的浸润等现象。 四、继发性糖尿病 如破坏了大部分胰岛组织的胰腺为和胰腺纤维束性变, 肾上腺皮质功能亢进、功能性垂体腺瘤,嗜铬细胞瘤等均可引起继发性糖尿病,即症状性糖尿病。长期服用双氢克尿塞、皮质激素、肾上腺能药物等均可能导致或促使糖尿病加重。 以上的原因是难以控制的,但是下面第五部分原因就比较好控制了,也是最重要的原因。 五、其它诱因 (1)饮食习惯 与高碳水化合物饮食无明显关系,而与食物组成相有关,如精制食品及蔗糖可使糖尿病的发病率高。由流行病学分析,高蛋白饮食与高脂饮食可能是更重要的危险因素。 (2)肥胖 主要与非胰岛素依赖型糖尿病的发病有关,肥胖是食物的热量超过机体的需要所致。过量进食可引起高胰岛素血症,而且肥胖者胰岛素受体数量减少,可能诱发糖尿病。 这就是说,吃东西要吃粗一些的纤维素食物,至于大鱼大肉,适可而止,切勿海吃海喝。
糖尿病足的故事(1)——前言 糖尿病足,一个神秘的传说,一汪血糖浇灌的脓液,缠绕着无数英雄人物,令人魂牵梦绕、生死相依。无论是血糖升高的机理,还是人工胰岛素的合成,或者是降糖药的开发,都蕴含在她神秘的微笑里,伴随着一个一个的溃疡,又消失在深邃的生命里。而四季的更叠又悄悄地更改着糖尿病足的容颜,或麻木、或冰冷、或溃疡、或流脓、或坏死,黑色的乐章一点一滴从趾尖向小腿顽强地奏起,眺望着那遥远的心脏,不经意间透露出她狡黠的心思,你若不弃,她必誓死相随,你若嫌弃,她仍忠贞不渝。糖尿病足,如此多娇,令无数英雄尽折腰。 糖尿病足多姿多彩的身影,如图
聊起糖尿病足的机理,不得不先说说糖尿病的成因。 糖尿病,顾名思义,血糖增高,老是下不去。 当你到医院去体检或化验,空腹血糖是3.6-6.1mmol/L,就可以放心了,还可以消遥几年。如果高于这个值,那么对不起,从此以后,你就跟糖尿病脱不了干系,想躲是躲不开的,我呢,也就有很多话跟你聊哦。 接踵而来便是糖尿病血管硬化、心慌、乏力、多尿多渴饮、肢体远端破溃、坏死、感染,容易感冒、患各种感染性疾病,等等,令人烦不甚烦,反正,只要你不管这些毛病,这些毛病就会来找你。 相关资料显示,我国糖尿病发病率较高,总体人群发病率为1-2%, 老年人发病率更较高。解放以来随人民生活水平的提高, 而日渐增多,城市居民解放前低于1%,现在为1-2%,40岁以上者为3-4%,个别报告退休干部可达12%。农村及山区低于城市。西方工业国家的发病率为2-4%。 所以,生活条件好了,反而容易得这个毛病,俗称‘富贵病’。这样也好,咱们穷人也有出气的地方,就是天天诅咒那些钱多得花不完的官僚、富人,让他们天天海吃海喝,早点患上糖尿病、高血压、高血脂,嘿嘿! “这病咋个患上的呢,我以前身体这么强壮,啥子事情都能干,怎么说这病就来了呢,不会仅仅是因为我吃多了就染上它了吧,那其他人为啥没有呢?”,常常有些不知死活的家伙对此大为疑惑,搞不清原因,凭啥他要患上这毛病,别人没有,似乎对他来说不公平。 要把这个讲清楚还真难哦,往往说多了也是费口舌,简单讲讲吧。 糖尿病的原因很复杂,为多种因素共同作用所致。 一、遗传 在部分糖尿病人中明确有遗传因素影响发病,假如父或母患非胰岛素依赖型糖尿病,子女发病的危险率约为10-5%,如父母均患非胰岛素依赖型糖尿病,则子女的发病危险率更高。如一兄弟发生非胰岛素依赖型糖尿病,则其他兄弟的发病危险率为10-15%。现在多认为部分糖尿病系多基因遗传疾病,不是由某个基因决定的,而是基因量达到或超过其阈值时才有发病的可能。 二、病毒感染 许多糖尿病发生于病毒感染后,例如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等,可能与病毒性胰岛炎有关。 三、自家免疫 部分糖尿病人血清中发现抗胰岛β细胞抗体,给实验动物注射抗胰岛β细胞抗体可以引起糖耐量异常,病理检查也可看到胰岛中有淋巴细胞和嗜酸细胞的浸润等现象。 四、继发性糖尿病 如破坏了大部分胰岛组织的胰腺为和胰腺纤维束性变, 肾上腺皮质功能亢进、功能性垂体腺瘤,嗜铬细胞瘤等均可引起继发性糖尿病,即症状性糖尿病。长期服用双氢克尿塞、皮质激素、肾上腺能药物等均可能导致或促使糖尿病加重。 以上的原因是难以控制的,但是下面第五部分原因就比较好控制了,也是最重要的原因。 五、其它诱因 (1)饮食习惯 与高碳水化合物饮食无明显关系,而与食物组成相有关,如精制食品及蔗糖可使糖尿病的发病率高。由流行病学分析,高蛋白饮食与高脂饮食可能是更重要的危险因素。 (2)肥胖 主要与非胰岛素依赖型糖尿病的发病有关,肥胖是食物的热量超过机体的需要所致。过量进食可引起高胰岛素血症,而且肥胖者胰岛素受体数量减少,可能诱发糖尿病。 这就是说,吃东西要吃粗一些的纤维素食物,至于大鱼大肉,适可而止,切勿海吃海喝。